Fomu ya utembelezaji wa utafiti wa kliniki nyumbani

Jaza fomu kwa ombi lako la utembelezaji wa utafiti wa kliniki nyumbani.

Matembezi ya utafiti wa kliniki nyumbani

Jina kamili *

Mdhamini wa utafiti

Barua pepe *

Simu ya mkononi

Jina la mradi *

Dalili ya utafiti

Taratibu zitakazofanywa wakati wa matembezi ya nyumbani

Vipimo muhimu vya uhai (joto, shinikizo la damu, urefu, uzito, n.k.) Vipimo na vifaa maalum kama ECG, EEG Vipimo na dodoso atakazojaza mgonjwa Kutoa/kuhesabu bidhaa ya utafiti Kuchukua damu Kuchukua kojozi Kuchukua vifaa vingine vya kibaolojia Uratibu wa usafirishaji wa sampuli zilizochukuliwa nyumbani

Idadi ya vituo

Idadi ya jumla ya matembezi ya nyumbani

Ujumbe wako *

Nakubali usindikaji wa taarifa zangu za kibinafsi kwa mujibu wa KVKK/GDPR.