Formular til klinisk forskningsbesøg i hjemmet

Udfyld formularen til din anmodning om klinisk forskningsbesøg i hjemmet.

Kliniske forskningsbesøg i hjemmet

Fulde navn *

Forskningssponsor

E-mail *

Mobiltelefon

Projektnavn *

Forskningsindikation

Procedurer, der skal udføres under hjemmebesøg

Vitalmålinger (temperatur, blodtryk, højde, vægt osv.) Målinger med specialudstyr som EKG, EEG Skalaer og spørgeskemaer, som patienten skal udfylde Levering/optælling af forskningsproduktet Blodprøvetagning Urinprøvetagning Indsamling af andet biologisk materiale Forsendelsesorganisering af prøver taget i hjemmet

Antal centre

Samlet antal hjemmebesøg

Din besked *

Jeg giver samtykke til behandling af mine personoplysninger inden for rammerne af KVKK/GDPR.